| 申請人姓名 |
＊ |
|
| 出生日期 |
＊ |
|
| 性別 |
＊ |
|
| 身分證字號 |
＊ |
|
| 學歷 |
＊ |
|
| 經歷 |
|
|
| 養殖場／公司名稱 |
＊ |
|
| 繁養殖種類經營類別 |
＊ |
無
繁殖場
中間育成
成魚養殖
淡水
海水
半淡鹹水
|
| 公司名稱 |
|
|
| 職稱 |
|
|
| 電話 |
＊ |
(務必填寫區碼，多支電話可用逗號","分開，分機號碼前，請加"#"號) |
| 傳真 |
|
(務必填寫區碼，多支傳真可用逗號","分開) |
| 行動電話 |
＊ |
(多支電話可用逗號","分開) |
| 戶籍地址 |
＊ |
|
| 通信地址 |
＊ |
|
| 養殖場地址 |
|
|
| 網址或部落格 |
|
|
| 電子郵件信箱 |
|
|
| 申請類別 |
|
|
| 介紹人 |
|
|
| 我有詳細閱讀，瞭解和接受 《 中華民國水產種苗協會會員入會公告 》 |
|